输尿管结石的体外冲击波碎石技术
尽管 URS 使用在增加，但是SWL 在输尿管结石管理中的作用仍不断发展。
冲击波碎石术自 1980 年代问世以来一直用来医治输尿管结石，尽管历史上它的使用仅限于治疗近端输尿管结石。目前，SWL 可以成功治疗输尿管所有位置的结石，尽管有时需要特殊定位或使用输尿管导管或静脉造影剂以促进定位。SWL 治疗输尿管结石的可行性和成功率受结石大小、位置和成分以及患者解剖结构和合并症的影响。最近的研究表明，可以优化治疗参数，并能使用各种辅助措施来提高成功率和增加手术的安全性。
自大约 30 年前 Chaussy 及其同事首次报告以来，冲击波碎石术 (SWL) 彻底改变了尿石症的管理。1目前，它仍然是尿路结石唯一的无创手术治疗方式。微创性质、相对没有严重的不良后遗症以及在某些情况下避免全身麻醉使 SWL 成为许多患者的着迷的选择。然而，SWL 的成功并不普遍，结石碎裂和通过取决于多种因素，包括患者特征、结石成分和位置、肾脏解剖结构和碎石机的选择。自引入 SWL 以来，近端输尿管结石通常被认为可以成功地进行 SWL 治疗。然而，由于患者定位具有挑战性和第一代碎石机难以定位结石，最初将输尿管中下段结石排除在 SWL 治疗之外。随着具有备用冲击波 (SW) 源、多功能台和改进的成像系统的新一代碎石机的推出，适应症扩大到包括所有位置的输尿管结石。然而，可能的事情并不总是合适的。因此，在考虑使用 SWL 治疗输尿管结石时，建议仔细审查临床适应症、结果和并发症。
输尿管结石手术治疗的适应症包括顽固性疼痛、高度或长期梗阻、伴随感染以及自发性结石排出失败或可能性低。2在有感染临床症状的梗阻性结石的情况下，推迟明确的手术治疗，而不是充分引流梗阻、感染的肾脏。在这种情况下，肾造口引流或输尿管支架置入都是可接受的引流方式，应及时实施。尽管大多数输尿管结石会自发排出，但许多会伴随着明显的疼痛、发病率和潜在的工作损失。医学排石疗法的引入导致结石自发通过的可能性增加，并减少了与通过相关的疼痛。在对 9 项随机临床试验 (RCT) 的荟萃分析中，Hollingsworth 及其同事发现有利于药物驱除疗法的风险比为 1.65（95% CI 1.45–1.88，p 0.0001）。4α 肾上腺素能受体拮抗剂和钙通道阻滞剂均显示出提高自发通过率的功效，并且一些试验还表明对镇痛剂的需求减少。因此，药物驱除剂通过增加自发通过率和减少手术干预的需要，改变了输尿管结石的自然史。
对于结石失败或不太可能通过的患者，或高度或长期梗阻的患者，主要的手术方式是冲击波碎石术 (SWL) 和输尿管镜检查 (URS)。此外，不太常用的治疗方式包括经皮顺行输尿管镜检查和输尿管取石术（开腹或腹腔镜），它们分别大多数都用在治疗大的近端或中段输尿管结石或 SWL 或 URS 失败。
从历史上看，SWL 的禁忌症包括妊娠、年轻女孩或育龄妇女的输尿管中段或远端结石、尿液感染、不可逆的凝血障碍或出血体质、植入的心脏装置和钙化的血管动脉瘤（表40.1）。其中，怀孕仍然是 SWL 的绝对禁忌症，因为理论上冲击波对胎儿有风险5；尽管在 SWL 时回顾性发现怀孕 1-4 周的六名妇女的轶事报告发现，所有妇女都生育了健康的孩子，没有染色体异常。6然而，在治疗中段和远端输尿管结石时，SWL 对卵巢组织的潜在有害影响仍存在争议。1988 年，McCullough 及其同事将大鼠卵巢直接暴露在冲击波中，并未曾发现相关的组织学变化。7此外，在一项对人类患者的回顾性研究中，Vieweg 及其同事报告说，84 名育龄妇女的流产或不孕症发生率没有增加，其中 6 名妇女共同生下了 7 名健康婴儿。8虽然实验和有限的临床数据表明卵巢对冲击波的影响具有抵抗力，但不能够确保中/远端结石 SWL 的绝对安全性。
钙化血管动脉瘤、植入式心脏装置和出血素质历来被认为是 SWL 的禁忌症。然而，慢慢的变多的证据说明，SWL 可以在许多这些临床情况下安全地进行，特别是在输尿管结石患者中。2 Abber 及其同事和 Vasavada 及其同事在体外模型中证明，钙化的血管组织对冲击波的影响具有相对的抵抗力。9 , 10此外，临床经验表明，对于距目标结石 5 cm 的肾动脉瘤直径 2 cm 和主动脉瘤直径 5 cm 的无症状同侧钙化动脉瘤患病的人能安全地使用 SWL 治疗。11
使用植入式心脏装置治疗患者时，应提供辅助备用设备，并且应在手术前和手术后立即对设备做测试。有必要注意一下的是，冲击波会损坏腹部植入心脏装置的压电晶体，因此将使用这一些特定装置的患者排除在 SWL 治疗之外。最后，对于因血友病、冯维勒布兰德病或晚期肝病引起的可逆性凝血病患者，SWL 是一种可接受的治疗方式，前提是在治疗前和治疗后 24-48 小时内纠正了凝血病。13此外，需要密切观察，因为这些患者的治疗会增加术后出血的风险。凝血功能障碍不能或不应逆转的患病的人能通过替代治疗方式来进行管理，例如输尿管镜检查。
SWL 治疗输尿管结石的结果取决于多种内在因素，包括结石特征（大小和成分）、结石位置和输尿管解剖结构，并受碎石机类型、治疗相关变量（冲击波率和能量）、和使用辅助药物医治（表40.2）。
一般来说，SWL 的成功率与结石大小成反比。根据 2007 年输尿管结石临床指南小组，≤10 mm 结石的近端、中段和远端输尿管结石的中位无结石率高于 10 mm 的结石（近端结石分别为 90% 和 68%；84 % 和 76%，分别为中段输尿管结石；和 86% 和 74%，分别为远端结石）。
结石成分在决定 SWL 的临床疗效方面起着及其重要的作用。冲击波的有效碎石一定要通过石头和流体介质之间的声学界面进行传输。通过不同的机制，基质和胱氨酸结石提供较差的声学界面。冲击波穿透基质结石的无定形结构的能力有限，基质结石由水、糖和蛋白质的凝胶状混合物组成。18另一方面，胱氨酸结石是独特的硬结石，因为多个二硫键共同稳定了其晶体结构。因此，胱氨酸结石常常要更多振幅更高的冲击波来破碎，从而限制了 SWL 可以成功处理的胱氨酸结石的大小。19然而，Bhatta 及其同事认识到胱氨酸结石的两种形态亚型，“粗糙”和“光滑”，它们对 SWL 的反应不同。20使用微型计算机断层扫描 (CT) 成像，Kim 及其同事验证了这两种形态学亚型，并显示了“粗糙”（具有内部低衰减区域的结石）和“光滑”（具有均匀 CT 外观的结石）亚型的内部结构差异这在体外对应于 SWL 的碎片效率。
大多数接受 SWL 的患者的确切结石成分事先不知道。此外，即使在化学性质相似的结石患者中，结石对 SWL 的反应也有很大差异。22在术前使用计算机断层扫描衰减系数预测结石成分的尝试取得了有限的成功，还在于重叠值，特别是在含钙结石中。23然而，CT 衰减系数可以预测成功 SWL 碎裂的可能性，而不考虑精确的结石成分。Sacco 及其同事回顾性评估了 112 名接受 SWL 治疗输尿管结石的患者，发现 SWL 成功与结石大小和 Hounsfield 单位 (HU) 相关。24在这项研究中，没有输尿管结石大小 6 mm 和 HU 1,000 的患者通过 SWL 单药治疗无结石。同样，Pareek 及其同事回顾了 50 名上尿路结石患者，其中 30 名患有输尿管结石。25在输尿管结石患者中，结石清除患者 (70%, 21/30) 的平均 HU 为 505，而 9 名残留碎片患者的平均 HU 为 889。总的来说，这些研究表明，使用在非增强 CT 上测量的衰减系数可以预测 SWL 的治疗结果，从而促进治疗选择。
出于种种原因，石头位置对 SWL 成功率的影响很大。即使是破碎良好的近端输尿管结石也比位于远端的结石具有更长的穿越距离和更大的机会在到达膀胱之前被保留。此外，输尿管中的位置会影响荧光镜检查中结石的可见度，并决定促进或实现结石定位所需的患者位置。例如，中部输尿管结石经常被下方的骨盆骨遮盖，这额外减弱了冲击波。因此，输尿管中段结石患者最好采用俯卧位进行及时有效的治疗，以缩短通往前方结石的路径并避免骨盆对冲击波的衰减。由于这些混杂因素，SWL 无结石率因输尿管中的结石位置而异。根据输尿管结石临床指南小组分析，输尿管近端、中段和远端结石的无结石率分别为 83%、73% 和 74%。
实验证据说明，冲击波碎裂输尿管结石的效率不如肾结石。一些研究人员提出，结石嵌塞和缺乏足够的结石-流体界面是造成这种较差碎裂的原因。事实上，Muller 及其同事和 Parr 及其同事都使用了一个模型，其中石头嵌入橡胶管中以模拟输尿管结石，并表明随着管的纵向张力增加（模拟增加的结石嵌塞），结石碎裂减少。由于这些发现，许多研究人员主张在 SWL 之前用输尿管支架绕过输尿管结石或将结石推回肾脏。然而，关于输尿管近端结石 SWL 的前瞻性随机临床试验 (RCT) 未能显示接受原位 SWL 治疗的患者与接受支架搭桥或推回治疗的患者在无结石率方面存在统计学显着差异。28–31此外，1997 年输尿管结石临床指南小组发现，在使用 SWL 治疗输尿管结石时，常规放置输尿管支架没有优势。32接受推回、支架搭桥或原位 SWL 治疗的输尿管近端结石（髂血管上方）患者的中位结石清除率分别为 88%、82% 和 82%。对于远端输尿管结石（髂血管下方），相应的无结石率分别为 79%、86% 和 82%。这些发现使专家组得出结论作为指南，“不建议将常规支架置入以提高碎裂效率作为冲击波碎石术的一部分”，并且 2007 年指南重申了这一建议。
在急性阻塞性输尿管结石的情况下使用原位 SWL 一直存在争议。Cass 及其同事使用原位 SWL 治疗了 13 名患有急性阻塞性输尿管结石、相关肾积水和静脉尿路造影显示结石远端缺乏对比剂的患者，并报告成功率为 92%。33然而，Srivastava 及其同事得出结论，阻塞程度与原位 SWL 的成功率成反比。34在 51 例原位 SWL 治疗的输尿管近端结石患者中，无嵌塞（轻度或无肾积水）的成功率为 93%，而嵌塞结石（中度或重度肾积水）的成功率仅为 35%。同样，Tligui 及其同事报告了 200 名输尿管结石（平均大小为 7 毫米）和绞痛的患者，这些患者要么对药物医治无效，要么在 24 小时内复发，他们使用 EDAP LT-02 碎石机立即接受了 SWL。35在 3 个月的随访中，82% 的患者 (164/200) 无结石，其中 38% 的患者需要 2-3 次 SWL 疗程。作者得出结论，对于继发于梗阻性输尿管结石的急性肾绞痛，即刻 SWL 可产生可接受的无结石率，且相关发病率低。
在最近的一项 RCT 中，Tombal 及其同事评估了紧急 SWL 对有症状输尿管结石短期结果的疗效。36在随机接受单独药物医治或联合 SWL 的 100 名患者中，作者发现，在治疗后 48 小时，与单独药物治疗相比，SWL 的无结石率增加了 13%，其中患者的改善最大有大的近端输尿管结石（近端结石 5 mm 为 40%，而远端结石 5 mm 仅为 1.8%）。总体而言，证据的平衡表明，急性阻塞性输尿管结石的 SWL 是一种可接受的治疗选择。
体质，特别是与肥胖相关的体质，会影响对输尿管结石患者进行 SWL 的决定。碎石机台的重量限制2超过碎石机37焦距的皮肤到石头的距离以及由于体脂过多导致的图像质量差（透视和超声）都可能会引起无法治疗或质量差肥胖患者的治疗结果。其他患者因素，例如严重的脊柱侧弯或挛缩，可能会妨碍正确定位患者或瞄准结石的能力。在这一些状况下，内窥镜结石管理可能更可取。
患者对于输尿管结石的成功 SWL 至关重要。相邻的中空内脏结构值得考虑输尿管近端结石，而上覆的骨盆骨对输尿管中段和远端结石提出挑战。Goktas 及其同事将 48 名患有单个 1 cm 近端输尿管结石的患者随机分配到仰卧位或俯卧位的 SWL 组。38他们发现两组的结石清除率没有差异，尽管仰卧位的患者对手术的耐受性更好，并且成功碎裂所需的电击次数更少。Hara 及其同事还比较了仰卧位治疗的 248 例输尿管近端结石患者和半侧/旋转位治疗的 156 例患者。39作者推测，椎骨的横突可能会干扰仰卧位的冲击波传播，而半侧入路可能会缓解这样的一个问题。尽管两组的结石清除率相似（分别为 94.8% 和 97.4%），但半侧位治疗的患者清除结石所需的治疗次数少于仰卧位治疗的患者所需的次数（1.49 对 1.74，p = 0.023）。已经为远端输尿管结石提出了类似的定位修改，其中患者俯卧或骑马位置，以允许冲击波不受骨盆骨阻碍地进入骨盆。
由于潜在的骨结构，在大多数情况下要静脉注射造影剂、通过输尿管导管滴注造影剂或放置输尿管支架，以帮助识别输尿管结石（特别是在输尿管中段）。大多数第三代碎石机都配备了高分辨率荧光透视系统，可以可靠地识别和原位治疗输尿管结石，这是对基于超声的第二代碎石机的显着改进。
1980 年代推出的最初的 Dornier HM3 碎石机（Dornier Medical Systems, Marietta, GA）使用了火花隙技术、水浴耦合器、透视成像和全身麻醉。随后几代碎石机改变了冲击波发生器（电磁、压电），取消了水浴（水池或缓冲垫），增加了超声成像，提供了多功能台，并减少了麻醉要求。此外，扩大冲击波孔径以降低皮肤的冲击波单位体积内的包含的能量，由此减少治疗相关的疼痛并消除全身麻醉的需要。尽管如此，慢慢的变多的证据说明，新一代碎石机的无结石率相当或会降低。很少有随机试验直接比较不同碎石器的结果。Gerber 及其同事报告了一项前瞻性随机试验，将在 Dornier HM3 上使用 SWL 治疗的肾结石患者与使用 Siemens Lithostar Plus 治疗的患者作比较，并将这些患者与使用 Modulith SLX 治疗的 107 名匹配的连续治疗系列患者作比较。40术后第 1 天，HM3 组 (91%) 的结石清除率优于 Lithostar Plus (65%) 和 SLX (48%) 组，因此三组的再治疗率逐渐升高 (4 %、13% 和 38%）。同样，Chan 及其同事前瞻性地将 198 名患有孤立性肾 ( n = 132) 或输尿管结石 ( n = 66) 的患者随机分配到使用 Dornier HM3 与 MFL 5000 碎石机的碎石术。在 12 周的随访中，两种碎石机对肾脏或输尿管结石的无结石率没有统计学上或临床上的显着差异。在某些患有小的远端输尿管结石的患者中，使用超声成像和镇静的基于办公室的电磁或压电 SWL 已报告了良好的结果。Jermini 及其同事报告说，在 165 名经过用尽心思挑选的输尿管远端小结石患者中（其中 97% 的结石10 mm，没有结石15 mm），99% 的患者在 3 个月时无结石，只有 7% 的患者需要再治疗。
早期的碎石器通常被门控到心电图的 QRS 复合波，导致冲击波 (SW) 频率很少超过每分钟 60-80 SW。第二代和第三代碎石器与低风险心律失常相关，因此允许非门控 SWL 和更短的治疗时间。然而，体外和动物研究都表明，SWL 期间较慢的 SW 速率与卓越的结石碎裂有关。43 - 45这些观察的建议机制包括减少声阻抗失配和改善石材表面的空化气泡产生。
在第一个根据 SW 率评估结果的临床试验中，Pace 及其同事将 149 名肾结石 5 mm 的患者随机分为慢速（60 SW/min）或快速（120 SW/min）SW 率，发现慢速产生更好的 3月无结石率高于快速率（60% 对 44%，p = 0.064），对于大型（≥100 2 mm）肾结石（60% 对 28%，p = 0.015），这一差异逐步扩大。46迄今为止，包括近 600 名患者的四项已发表的 RCT 已将 SWL 结果与慢速和快速 SW 率进行了比较。Semins 及其同事对这 4 项 RCT 进行了荟萃分析，发现以慢速 SW 速率（60 SW/分钟）治疗的患者比以快速 SW 速率（120 SW/分钟）治疗的患者无结石的可能性高 10% ( p = 0.0002)。
已经测试了多种药物在促进自发性结石通过方面的有效性。其中，α (α) 肾上腺素能拮抗剂和钙通道阻滞剂，无论是不是使用，已证明它们作为医疗排石剂的益处，不但可以促进自发性结石排出，还能够大大减少结石排出的时间间隔和相关疼痛。4基于这些药物在促进自发性结石通过方面的成功，一些研究人员探索了它们在提高输尿管结石 SWL 后清除率方面的有效性。
Kupeli 及其同事回顾了 78 例输尿管远端结石患者，其中 30 例结石 5 mm 不需要 SWL，48 例结石 5 mm（范围 6-15 mm）接受 SWL。49每组中有一半的患者单独服用镇痛剂，而另一半每天服用坦洛新 0.4 mg 和镇痛剂。治疗后 15 天，SWL 后接受坦洛新治疗的患者在四组中无结石率最高（71%），特别是与单独接受 SWL 组相比，其无结石率仅为 33.3%。Gravas 及其同事进行了一项类似的研究，其中 61 名接受 SWL 治疗的 ≥6 mm 远端输尿管结石（平均 8.4 mm）的患者随机接受 0.4 mg 坦洛新或安慰剂治疗 1 个月。50与之前的研究不同，这些研究人员未能证明两组之间的结石清除率或排出时间存在一定的差异，尽管服用坦洛新的患者的镇痛药需求量确实显着降低。最后，在一项涉及 60 名接受 SWL 的孤立性肾或输尿管结石患者的 RCT 中，Bhagat 及其同事用 0.4 mg 坦洛新或安慰剂治疗患者直至结石清除或最多 30 天。51与安慰剂组相比，坦洛新组的清除率明显更高（97% 对 79%，p = 0.04）。此外，坦洛新组镇痛剂的平均使用剂量和 steinstrasse 发生率也较低（尽管不显着）。
Porpiglia 及其同事在一项涉及 80 名输尿管结石患者的随机对照试验中，在 Sonolith 4,000+（EDAP，Technomed Medical Systems）上评估了硝苯地平和与无药物医治在促进 SWL 后碎片清除方面的有效性。52与未治疗对照组相比，治疗组的无结石率更高（75% 对 50%，p = 0.02），并且止痛药需求更低（分别为 37.5 毫克对 86.25 毫克双氯芬酸，p = 0.02） .
Micali 及其同事还使用 Dornier Lithotriptor S 前瞻性评估了 113 名接受 SWL 的输尿管结石患者，其中一个亚组由接受硝苯地平（30 mg/天，共 14 天）的输尿管上段或中段结石患者和输尿管远端结石患者组成。用坦洛新（0.4 毫克/天，持续 14 天）治疗结石。53将治疗组与 50 名未接受辅助药物医治的对照组作比较。两个辅助治疗组的无结石率相当（硝苯地平组为 86%，坦索罗辛组为 82%），并且显着高于两个对照组（输尿管上段和远端结石）的无结石率。分别为 52% 和 57%。总体而言，这些研究提供了令人信服的证据，建议在 SWL 治疗输尿管结石后使用药物驱除剂来改善碎片的清除。
尽管广泛发表了关于输尿管结石患者 SWL 的系列文章，但由于患者群体不统一和/或定义不明确、碎石机和治疗参数不同、报告的可变性（即无结石与“成功”率、单一治疗率与再治疗率、辅助手术率的定义不统一）以及辅助治疗的使用不一致。迄今为止，最全面的输尿管结石治疗结果分析由 2007 年欧洲泌尿外科协会 (EAU)/美国泌尿外科协会 (AUA) 输尿管结石临床指南小组进行（表40.3）。16 , 17这些指南来自对 1996 年至 2006 年间发表的 348 篇文章（之前指南报告的终点）的分析，其中 244 篇最终被发现具备适合纳入荟萃分析的可提取数据。本分析的目的是比较输尿管结石的治疗方案，包括药物排石疗法、SWL、URS、经皮肾镜取石术 (PCNL) 以及开腹和腹腔镜输尿管取石术。尽管随机试验在该分析中明显不常见，但在这些回顾性和前瞻性系列中接受治疗的大量患者为这些治疗方式提供了最好的可评估结果数据。
这些指南中审查的结果变量包括结石清除率、所需手术次数、自发结石通过率以及急性和长期并发症。此外，结果按结石位置分层——近端（在输尿管盆腔交界处和骨盆骨上缘之间）、中间（覆盖骨盆骨）和远端（在骨盆骨下缘和输尿管口之间）输尿管——和结石大小（≤10 mm 或 10 mm）。我们回顾了指南小组关于 SWL 治疗输尿管结石的研究结果。
总体而言，近端、中端和远端输尿管结石的中位结石清除率分别为 82%、73% 和 74%。当按结石大小（≤10 mm 和 10 mm）分层时，输尿管近端、中段和远端的无结石率分别为（分别为 90% 对 68%、84% 对 76% 和 86% 对 74%） ）。这些观察结果与无结石率和结石大小之间的反比关系一致。额外的手术，包括再治疗、去除结石的二次替代手术和辅助的非结石去除手术，相对很少需要：每名患者的近端输尿管结石手术 0.62 次，中段输尿管结石 0.52 次，远端输尿管结石 0.37 次。
有趣的是，尽管碎石机技术有所进步，但输尿管结石的无结石率并没有跟着时间的推移而显着提高。虽然在 1997 年的指南中，输尿管结石仅分为近端和远端输尿管结石（分别位于髂血管上方或下方的结石），而 2007 年指南将结石分为近端、中端和远端输尿管结石，但结石没有改善近端输尿管的无结石率（1997 年为 83%，2007 年为 82%）和远端输尿管结石的无结石率实际上显着下降。这些发现更重要，因为根据目前对远端输尿管结石的定义，没有中段输尿管结石，因为它们的无结石率较低，将被包括在远端输尿管结石的结果中。
与肾结石的 SWL 相比，输尿管结石的冲击波路径中没有实质器官。因此，在治疗输尿管结石时，能够尽可能的防止许多与肾结石 SWL 相关的出血并发症。输尿管结石 SWL 的总体并发症发生率约为 7%，其中大多数并发症与感染或梗阻有关。输尿管损伤绝对不常见，被认为与结石操作或支架置入有关，输尿管近端、中端和远端结石的发生率分别为 2%、1% 和 1%。因此，狭窄率也很低（2%）。输尿管近端、中端和远端结石的感染并发症（败血症或尿路感染）的发生率分别为 7%、11% 和 7%。最后，steinstrasse 的形成率分别为 5%、8% 和 4%。
在评估结石治疗的疗效时，到无结石状态的时间间隔是一个需要仔细考虑的重要变量。在一项比较 SWL 和 URS 治疗输尿管远端结石的随机试验中，Peschel 及其同事报告说，SWL 后无结石的时间间隔为 10 天，而 URS 为 1.8 天。55当被问及对他们的治疗方式的满意度以及他们是否会再次接受相同的程序时，患者根据治疗成功的程度和时间做出回应；85% 的 SWL 患者，包括除一名无结石患者外的所有患者，将再次重复该程序。剩下的患者，成功治疗但需要 6 周清除碎片，不会选择重复 SWL。这些发现强调了早期无结石状态的重要性，因为即使是没有症状的患者也表示，对残留结石碎片的认识和关注以及对绞痛的恐惧是一直存在的不适来源，限制了他们进行日常活动的能力. 在另一项对输尿管远端结石 15 mm 的患者随机接受 SWL 或 URS 的随机对照试验中，56
最终，治疗决策不仅要考虑手术效果，还应该要考虑侵入性水平和并发症谱。54后面的变量可能更难定义。可接受的并发症概况和手术耐受性可能因患者而异，需要在任何计划治疗之前进行讨论。
除了治疗效果和生活品质考虑之外，成本是另一个可以影响治疗算法的因素。Lotan 及其同事使用决策分析模型来比较输尿管结石患者不同治疗策略的成本。57使用来自他们自己机构的成本数据和来自文献的结果数据，他们确定对于输尿管所有位置的结石，URS 的成本低于 SWL。URS 和 SWL 之间的理论成本差异分别约为 1,440 美元、1,670 美元和 1,750 美元，分别用于近端、中端和远端输尿管结石。事实上，SWL 的成本必须减少超过 1,489 美元才能实现与 URS 的成本等价。Parker 及其同事还回顾了来自 220 名近端输尿管结石患者的数据，并比较了 URS 与 SWL 的成功率、成本效益和效率。这些作者发现，URS 与初始程序的费用显着降低相关（7,575 美元对 9,507 美元，p 0.0001）以及与 SWL 相比的所有程序的累积费用（9,378 美元对 15,583 美元，p 0.0001）。58但是，应谨慎查看收费数据，而不是成本数据。
两种治疗方式之间的成本差异因机构而异，具体取决于每种治疗方式的成本和机构成功率。事实上，在美国以外的国家，SWL 是一种比 URS 成本更低的治疗方式。因此，来自荷兰的 Bierkins 及其同事指出，对于中段和远端输尿管结石，尽管 SWL 的无结石率较低，但其总体成本低于 URS。
在 SWL 失败的情况下，选项包括 SWL 再治疗或替代治疗方式 - 通常是 URS。Pace 及其同事报告说，在初始治疗失败后，输尿管结石重复 SWL 的成功率较低。60在使用 Dornier MFL 5000 碎石机接受 SWL 的 1,588 名 1,593 颗结石患者中，初始无结石率为 68%。在第二次和第三次治疗后，无结石率分别下降到 46% 和 31%。因此，两次治疗后的总体成功率分别提高到 76% 和 3 次治疗后的 77%。因此，必须质疑初始失败后重复 SWL 的效用。
尽管 URS 使用在增加，但是SWL 在输尿管结石管理中的作用仍持续不断的发展。目前的证据说明，对于 CT 衰减系数 1,000 Hounsfield 单位的直径≤10 mm 的非胱氨酸输尿管结石，冲击波碎石术是合理的一线治疗。此外，SWL 在急性梗阻的情况下是可行的，在大多数情况下，常规输尿管支架是不必要的。辅助药物医治，包括使用 α 受体拮抗剂或钙通道阻滞剂，似乎有助于 SWL 后结石碎片的通过。初始治疗失败后重复 SWL 基本上不成功，应考虑替代内镜治疗 (URS)。
表 40.3 根据 AUA/EAU 输尿管结石临床指南小组16、17的近端、中端和远端输尿管结石SWL的无结石率
