每日一学 NO206 体外冲击波碎石常见并发损伤

  若患者在SWL后出现严重而持续的腰痛，应及时超声筛查或CT平扫。大多数血肿６周至６个月内能自行吸收，对肾功能和血压几乎无不良影响。

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  事实上，所有接受SWL治疗的肾结石患者在行大约200次冲击波后都一定会出现血尿。血尿如此常见，以至于其严重程度很少受到关注。虽然最初认为冲击波碎裂结石引起尿路上皮损伤导致血尿，但现在并非是这样认为。形态学研究表明，冲击波会破坏血管并损伤周围的肾小管。 SWL可损伤包括肾小球、皮质毛细血管等小血管和弓形、小叶内血管等大血管。产生的出血性病变可从皮质延伸至髓质，表现为血管撕裂引起的血小板聚集和红细胞填充。受影响的肾小体通常表现为Bowman囊破裂、血尿，以及足细胞和系膜细胞的损伤。肾小管通常含有血细胞管型，管状细胞可能表现为缺血性改变。在更严重损伤的情况下，可能会引起内皮和血管平滑肌的完全坏死。

  SWL后发生中度至重度肾损时伤时，通常表现为出血 。根据不一样的碎石机、治疗参数、结石定位方式及随访时间，血肿发生率可从小于1%到高达20%。新一代碎石机由于聚焦区域更小，峰值压力更高，治疗后临床血肿发生率更高，达3%～12%。据报道，患者年龄每增加10岁，包膜下血肿发生概率增加2.2倍。高血压患者行SWL治疗后发生肾周血肿的风险增加，而且，血压控制不良的高血压患者行SWL治疗时其血肿发生率最高。出血的其他危险因素包括糖尿病、冠状动脉疾病和肥胖，所有这些都与血管病变有关。肾血肿可表现为肾实质内的轻度挫伤到严重出血形成的大血肿，在大多数情况下要输血，但需血管造影栓塞的较少见。尽管一些血肿可能持续数月至数年，但大多数血肿在几周内消退，没有长期后遗症。

  尽管碎石机的特征是其声输出（焦点区域或F2）的空间分布，但已知冲击波压力会超出该区域。因此，肾以外的器官暴露于应力区足以引起伤害。其中一个器官就是胰腺，其他SWL肾外损伤还可与肝和骨骼肌等器官的创伤有关。这些损伤被碎石后24h内胆红素、乳酸脱氢酶、血清天冬氨酸转氨酶和肌酸磷酸激酶水平升高所证明。这些指标将在SWL治疗3～7d后下降，在3个月后降至正常。其他肾外损伤包括内脏损伤，如结肠穿孔、肝血肿、脾破裂、胰腺炎和腹壁脓肿。肾外血管并发症也会发生，例如肝动脉破裂、腹主动脉破裂和骼静脉血栓形成。胸部并发症如气胸和尿胸也可见报道。

  当前观点一致认为冲击波会损伤血管，引起的出血会引发炎症反应，最后导致瘢痕形成。肾实质纤维化是肾瘢痕形成的前兆，早在SWL治疗后1个月可见。据报道，肾瘢痕形成与冲击波治疗的能量有剂量关联关系。临床上有四种潜在可能与SWL治疗相关的慢性肾改变可能，它们是全身血压的短期快速升高、肾功能下降、结石复发率增加，以及肾皮质下钙化斑的形成。所有四种效应似乎都与处于F2聚焦区的急性肾损伤进展为肾瘢痕有关。Peterson 和 Finlayson首次提出SWL可能与全身血压显著变化相关，并已被证实。据报道，在SWL前血压正常的243例患者中，有8.2%患者最终发展为需要抗高血压药物医治。然而，SWL治疗后引发高血压的发病机制尚不清楚。虽然包膜下血肿可以诱发高血压，但这种变化通常是短暂的。有报道称，猪模型中SWL治疗后的系膜增生引起了高血压改变。SWL治疗也可能与远期肾功能减退有关 。

  研究发现，拥有双肾的结石患者接受SWL治疗后17～21个月，有效肾血浆流量的百分比明显降低。有学者指出，接受超过2500次冲击波碎石治疗的患者，30d后肾肌酐清除率降低，131 I-Hippuran转运时间延长。

  石街是SWL后大量碎石屑在极短的时间内沿输尿管腔堆积所致。其严重程度取决于结石的体积及其粉碎后粉末的粒度和数量。石街的主要危害是引起尿路的部分性或完全性梗阻，导致肾积水和肾内压增高，进而造成肾后性肾衰。少部分患者在梗阻后可出现肾绞痛或尿急、尿频等症状，约23%的石街无明显症状，容易延误治疗。此外，梗阻还可能诱发尿路感染，甚至尿源性脓毒症。

  ②若单用SWL，术前宜放置双J管和分期碎石，并保证足够的间隔时间确保第一期的进行下一期的治疗；

  ④治疗后患者不宜过早和剧烈活动，以控制碎石排出速度。 石街一旦形成，除少数可自动解除外，大多需要积极治疗，包括复震、腔镜治疗、肾造瘘等方法，及早解除梗阻，保护肾功能。

  SWL肾脏损伤类似于肾挫伤，偶尔可以导致不良临床后遗症，尤其当肾脏处于病理状态时。肾脏损伤主要体现为出血和形态的改变，近期表现可有血尿、肾包膜下血肿、肾单位永久性损失、弥漫性纤维化、瘢痕、完全性肾坏死，甚至不可逆的急性肾功能衰竭和肾脏破裂。冲击波碎石过程产生的应力效应和空化效应是导致肾组织损伤的主要原因。

  ①患者因素：如凝血障碍、使用抗血小板药物、糖尿病、高血压、冠状动脉疾病、尿路感染和肥胖等；

  若患者在SWL后出现严重而持续的腰痛，应及时超声筛查或CT平扫。大多数血肿６周至６个月内能自行吸收，对肾功能和血压几乎无不良影响。

  1.（美）艾伦.J.维恩等主编；夏术阶等主编译，-11版：《坎贝尔-沃尔什泌尿外科学.第3卷，泌尿结石与肾病外科学》，郑州：河南科学出版社，2020.6版.

  2.陈军,陈兴发,谷现恩,贾建业,刘冠琳,唐寅,吴建惠,王友志,王若凡,张东方.体外冲击波碎石治疗上尿路结石安全共识[J].现代泌尿外科杂志,2018,23(08):574-579.